Documentação da Lesão Cerebral Traumática

A ETS compromete-se a servir candidatos com deficiências ou necessidades de saúde, fornecendo serviços e adaptações razoáveis apropriadas tendo em conta o objetivo do teste. Esta versão abreviada das nossas diretrizes de documentação para lesões cerebrais traumáticas é fornecida como referência rápida. Para todos os detalhes, por favor consulte a Declaração de Política da ETS para a Documentação de Lesões Cerebrais Traumáticas em Adolescentes e Adultos abaixo.

A documentação deve:

• Ser preenchida por um avaliador qualificado.
  As qualificações profissionais dos que fornecem diagnósticos, oferecem julgamentos clínicos e fazem recomendações de adaptações para candidatos com lesões cerebrais traumáticas devem possuir a licença/certificação adequada e ter formação abrangente e especialização relevante na especialidade. Além disso, o nome, título e credenciais profissionais do avaliador devem estar incluídos em papel timbrado, digitados em inglês, datados e assinados. Referência Secção I da declaração de política.

A ETS reconhece que a documentação desta condição complexa pode ser orientada a nível médico, psicológico, académico e/ou vocacional. Na maioria dos casos, uma avaliação neuropsicológica ou psicoeducacional será útil para clarificar o impacto funcional da deficiência diagnosticada e para apoiar a justificação subjacente para as adaptações num teste padronizado. Dada a complexidade do diagnóstico de lesão cerebral traumática, o processo de revisão é altamente individualizado.

• Inclua as informações identificativas do candidato.
  Forneça as informações identificativas do candidato, incluindo nome completo e data de nascimento. Referência à Secção I da declaração de política.
• Esteja em dia.
  É importante que a informação clínica submetida à ETS para revisão reflita com precisão o estado funcional atual do candidato. Como pode ocorrer uma recuperação adicional, as necessidades de acomodação do candidato não estão necessariamente fixas na data da avaliação. O perfil funcional submetido deve refletir as capacidades do candidato ao exame num prazo relevante para a administração padronizada prevista do teste. Se a lesão ou trauma na cabeça ocorreu no último ano, a ETS necessita de documentação atual. Para os indivíduos cuja lesão ocorreu há mais de um ano, a documentação pode ser dos últimos três anos. Referência à Secção III da declaração de política.

Indivíduos com lesões cerebrais traumáticas frequentemente experienciam incapacidades concomitantes (ou seja, "comorbilidades") como Perturbação de Défice de Atenção/Hiperatividade (TDAH), dificuldades de aprendizagem (LD), deficiências psiquiátricas (por exemplo, PTSD, depressão, ansiedade, etc.) e/ou deficiências físicas ou condições crónicas de saúde (por exemplo, dores de cabeça, náuseas, convulsões, perda de controlo intestinal ou urinária, etc.). Se um candidato ao exame tiver múltiplos diagnósticos que possam afetar a sua capacidade de desempenho no dia do exame, os candidatos e avaliadores devem consultar as orientações de documentação ETS apropriadas encontradas na http://www.ets.org/disabilities/documentation.

• Forneça diagnósticos/diagnósticos específicos.
  Os profissionais qualificados são incentivados a citar as medidas objetivas específicas utilizadas para ajudar a fundamentar diagnósticos. Referência Secção II da declaração de política.

A Concussão e a Síndrome Pós-Concussiva (PCS) são subconjuntos clínicos das lesões cerebrais traumáticas. Por favor, consulte o Apêndice B, "Ferramentas de Avaliação para a Síndrome Pós-Concussiva."

• Discuta as limitações funcionais atuais.
  Isto incluiria atividades diárias em ambientes académicos e/ou laborais, com a compreensão de que uma lesão cerebral traumática se manifesta em vários contextos. Referência à Secção IV da declaração de política.
• Discuta os efeitos secundários que o examinador experimenta com medicamentos e terapias prescritos.
  Referência à Secção IV da declaração de política.
• Inclua uma justificação para cada acomodação ou dispositivo.
  Estabelecer uma ligação entre as adaptações solicitadas e as limitações funcionais atuais do indivíduo que seja pertinente à situação de teste. Consulte a Secção V da declaração de política.

2014

Gabinete de Política de Deficiência
Serviço de Testes Educativos
Princeton, NJ 08541

Índice

Prefácio
Definições
Declaração de confidencialidade 
Introdução

1. Um profissional qualificado deve realizar a avaliação
2. Documentação necessária para apoiar o diagnóstico e as adaptações
3. Os Requisitos de Moeda para a Documentação
4. Requisitos de Medicamentos Psicotrópicos e Documentação
5. Deve ser incluída uma justificação para cada adaptação
6. Diagnósticos Múltiplos
7. Fontes Adicionais de Informação

Apêndices

1. Esquema de Severidade dos Assuntos dos Veteranos (VA)/Departamento de Defesa (DoD)
2. Ferramentas de avaliação para a Síndrome Pós-Concusiva
3. Uma introdução a medicamentos e adaptações para exames para candidatos com lesões cerebrais traumáticas
4. Recursos Recomendados para Consumidores
5. Recursos e Organizações

Agradecimentos

Prefácio

Nos últimos anos, assistiu-se a um aumento da consciencialização para as consequências para a saúde pública das lesões cerebrais traumáticas (TCE) tanto por parte do público como dos profissionais de saúde. De acordo com as estatísticas mais recentes publicadas pelos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (2010), existem aproximadamente 2,5 milhões de visitas às urgências por ano nos Estados Unidos relacionadas com TCE. Muitas das chamadas lesões ligeiras na cabeça nunca chegam sequer a atenção médica. No curto período de 2013 a 2014, o ETS registou um aumento de 22 por cento nos pedidos de adaptação por parte de candidatos que sofreram um TCE. Cada lesão cerebral traumática é única. Algumas causam consequências temporárias e de curta duração, enquanto outras envolvem efeitos a longo prazo que podem resultar em limitações de uma ou mais atividades importantes da vida, perturbações psicossociais e perda de capacidade de rendimento. Cenários comuns de LCT incluem acidentes de viação, quedas, agressões e lesões relacionadas com o desporto.

Esta primeira edição da Declaração de Política do ETS para a Documentação de Lesão Cerebral Traumática em Adolescentes e Adultos destina-se a ser utilizada por muitos grupos constituintes, incluindo, mas não se limitando a, (1) candidatos que necessitam de documentação para estabelecer a elegibilidade para acomodações adequadas; (2) profissionais que fornecem documentação psiquiátrica, psicológica ou neuropsicológica; (3) pessoal pós-secundário; e (4) agências de licenciamento e testes.

As lesões cerebrais traumáticas são condições heterogéneas com percursos e resultados longitudinais variados. Alguns indivíduos com LCT podem ter diagnósticos comórbidos, como perturbação de stress pós-traumático, depressão, ansiedade ou deficiências físicas. Para tomar decisões de adaptação que garantam tanto a equidade como o acesso a testes para esta população, a ETS requer informações atuais e detalhadas sobre a lesão da pessoa e o seu nível de funcionamento. Dada a complexidade do diagnóstico de LCT, o processo de revisão é altamente individualizado, e a ETS pode solicitar informações adicionais, se necessário. A intenção destes pedidos não é ser onerosa, mas fornecer à ETS uma compreensão completa das limitações funcionais atuais do candidato no contexto da realização do teste.

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Definições

Lesão Cerebral Traumática: Uma lesão cerebral traumática (LCT) envolve uma perturbação da função cerebral normal como resultado da exposição a uma força física externa. O trauma pode envolver um impacto direto de um objeto a atingir a cabeça ou a cabeça a atingir um objeto. Os danos no cérebro podem ser indiretos, como quando o resto do corpo é subitamente sujeito a aceleração ou desaceleração ou à onda de choque de uma explosão intensa. Os TCE podem ter efeitos leves a profundos no funcionamento físico, psicológico, emocional e/ou social. São classificados de várias formas. Uma lesão primária refere-se a danos que resultam imediatamente do trauma, podendo envolver hematomas e hemorragias no próprio cérebro ou danos nas estruturas circundantes. Este evento primário pode desencadear uma série de respostas moleculares que podem levar a danos adicionais, através de alterações na atividade das membranas, libertação de neurotransmissores, privação de oxigénio, inchaço, aumento da pressão dentro do crânio, etc. As LCT também podem ser classificadas por tipo (aberto vs. fechado; simples vs. complicado) e gravidade. Por favor, consulte o Apêndice A, "Esquema de Severidade da Administração de Veteranos (VA)/Departamento de Defesa (DoD)."

Lesão Traumática Cerebral Fechada: Uma lesão cerebral traumática fechada ocorre quando o crânio não está fracturado ou penetrado, mas o tecido cerebral é danificado pelas forças que causam deslocamento, estiramento e contacto entre o cérebro e a superfície áspera interna do crânio.

Lesão Traumática Cerebral Aberta: Uma lesão cerebral traumática aberta ocorre quando o crânio foi fracturado ou penetrado por um corpo estranho. Lesões crânicas abertas expõem o cérebro ao exterior e aumentam o risco de complicações como infeção, fugas e desregulação do fluxo cefalorraquidiano e convulsões.

Concussão: A concussão é um sub-componente clínico que explica cerca de 75 a 90 por cento das lesões cerebrais traumáticas. Nos Estados Unidos, o termo é frequentemente usado de forma intercambiável com Lesão Cerebral Traumática Ligeira (mTBI). Seis elementos-chave caracterizam a concussão: (1) é um processo fisiopatológico complexo; (2) resulta no rápido aparecido de défice neurológico que normalmente se resolve espontaneamente; (3) perda de consciência e amnésia podem ou não ocorrer; (4) a imagiologia cerebral (por exemplo, TAC, ressonância magnética) normalmente não mostra evidências de anomalias estruturais, e a disfunção cerebral na concussão está geralmente relacionada com problemas no metabolismo cerebral em vez de danos ou lesões estruturais; (5) múltiplos domínios são frequentemente afetados no seu rescaldo (ou seja, distúrbios físicos, comportamentais, cognitivos e do sono); e (6) a apresentação clínica varia substancialmente entre indivíduos.

Síndrome pós-concussiva (PCS): A síndrome pós-concussiva ou pós-concussão é um conjunto de sintomas que podem persistir durante semanas, meses ou, ocasionalmente, um ano ou mais após uma concussão. Características comuns incluem dor de cabeça, tonturas, irritabilidade, diminuição da concentração, perturbação do sono e intolerância à estimulação (por exemplo, luzes ou som).

Traumatismo Cumulativo na Cabeça: Os danos causados por golpes repetidos na cabeça ou múltiplas concussões. Estão a acumular-se evidências para uma nova entidade clínica conhecida como Encefalopatia Traumática Cumulativa (CTE), que se caracteriza por uma deterioração progressiva do funcionamento precedida por alterações de humor e personalidade e, em última análise, resultando em demência global. Os atletas profissionais de futebol americano, hóquei e boxe parecem estar em risco elevado para esta síndrome.

Trauma por explosão: Uma nova categoria de lesão cerebral que ocorre quando o corpo humano é sujeito a intensa pressão proveniente de explosões. Esta lesão tem sido amplamente observada em militares que regressam do Médio Oriente e que foram expostos a explosões de dispositivos explosivos improvisados e granadas propulsadas por foguete.

Síndrome do Segundo Impacto: Uma situação clínica grave em que um indivíduo com um TCE não resolvido sofre uma segunda — por vezes aparentemente ligeira — lesão cerebral horas ou dias depois, e depois sofre complicações potencialmente fatais ou fatais. Pensa-se que as alterações moleculares subjacentes que se desencadeiam após a lesão inicial tornam o cérebro extremamente vulnerável a danos adicionais durante uma janela de tempo curta. Prevenir esta síndrome é um dos principais objetivos das restrições de "regresso ao jogo" após o TCE.

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Declaração de confidencialidade

A ETS leva muito a sério a natureza confidencial, privada e sensível da documentação sobre deficiência. A ETS não divulgará qualquer informação relativa ao diagnóstico ou condição de um indivíduo sem o seu consentimento informado ou sob copulsão de processo legal. A informação será divulgada apenas com base em "necessidade de saber", exceto quando exigido em contrário por lei. Além disso, para salvaguardar a confidencialidade das pessoas com deficiência, os avaliadores podem reter ou redigir qualquer parte da documentação que não seja diretamente relevante para os critérios da ETS para estabelecer tanto (1) uma deficiência conforme definida pela Lei de Emendas à Lei dos Americanos com Deficiências (ADA AA) de 2008 como (2) uma justificação para todas as adaptações solicitadas nos testes. Se uma secção de um relatório tiver sido censurada, o avaliador deve fornecer um reconhecimento e justificação para esta ação.

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Introdução

A ETS está comprometida em servir candidatos com deficiência, incluindo aqueles com lesão cerebral traumática (LCT) ou concussões. Ao abrigo da Lei de Alterações à Lei dos Americanos com Deficiências (ADAAA) de 2008, as pessoas com deficiência estão protegidas contra discriminação e podem ter direito a acomodações razoáveis. Uma deficiência é definida como uma deficiência física ou mental que limita substancialmente o funcionamento numa ou mais atividades principais da vida. Indivíduos com lesões cerebrais traumáticas podem experienciar dificuldades em recordar, concentrar-se, ouvir, ler, falar, pensar, raciocinar e regular funções corporais — cada uma uma atividade vital importante — o que pode interferir com o processo de realização do teste.

Indivíduos com lesões cerebrais traumáticas (TCE) frequentemente experienciam deficiências coexistentes (ou seja, "comorbilidades") como Perturbação de Défice de Atenção/Hiperatividade (TDAH), dificuldades de aprendizagem (LD), deficiências psiquiátricas (por exemplo, PTSD, depressão, ansiedade) e/ou deficiências físicas ou condições crónicas de saúde (por exemplo, dores de cabeça, náuseas, convulsões, perda de controlo intestinal ou urinária). Se um candidato ao exame tiver múltiplos diagnósticos que possam afetar a sua capacidade de desempenhar no dia do teste, os candidatos e avaliadores devem consultar as diretrizes adequadas de documentação do ETS no http://www.ets.org/disabilities/documentation. Os candidatos devem submeter toda a documentação adequada de uma só vez para apoiar as deficiências e as limitações funcionais associadas. Fazê-lo facilitará o processamento eficiente e rápido dos pedidos de adaptação.

Para receber adaptações para o teste, o candidato deve fornecer ao ETS documentação atualizada que comprove a necessidade de adaptações razoáveis que (1) permitam acesso igual ao ambiente de teste e (2) não alterem fundamentalmente nenhum componente essencial do teste. Um diagnóstico de TCE por si só não é suficiente para justificar a necessidade de adaptações para o teste. Podem ser solicitadas informações adicionais para determinar a natureza e gravidade de uma perturbação/lesão e/ou as limitações funcionais que possam ser relevantes para realizar um teste padronizado.

Um histórico de receber adaptações em ambientes académicos anteriores ou noutros testes padronizados (por exemplo, ACT^®, SAT^®) não garante que o candidato receba adaptações num exame de alto risco. Embora documentação prévia possa ter sido suficiente para determinar serviços ou adaptações apropriadas anteriormente, um histórico de adaptações sem demonstração de uma necessidade atual não justifica, por si só, a prestação de adaptações semelhantes. O pessoal da ETS aconselhará o candidato ao exame e o avaliador conforme necessário relativamente a qualquer documentação necessária. 

Uma nota especial para veteranos:
A Administração de Saúde dos Veteranos trata e cuida de veteranos com lesões cerebrais traumáticas (LCT). Para localizar uma instalação, visite: http://www.va.gov/directory/guide/home.asp?isflash=1. Os veteranos podem receber uma avaliação pela Administração de Benefícios para Veteranos. Este exame, que pode incluir a avaliação tanto da lesão como das suas complicações associadas, pode ser realizado como parte de um pedido de incapacidade. A documentação deste exame deve ser submetida como parte do dossier de pedido de adaptações; no entanto, pode não conter toda a informação necessária relevante para a realização de exames padronizados. A divisão de Reabilitação Profissional da Administração de Benefícios para Veteranos é composta por conselheiros vocacionais, que podem estar mais aptos a responder às necessidades relacionadas com deficiência e às adaptações necessárias para a realização do exame.

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I. Um profissional qualificado deve realizar a avaliação

Os profissionais que realizam avaliações, efetuam diagnósticos e fazem recomendações para adaptações adequadas para indivíduos com lesão cerebral traumática (LCT) devem estar qualificados para tal. De acordo com a ADA, "Um profissional qualificado está licenciado e devidamente credenciado e possui especialização na deficiência para a qual são solicitadas modificações ou adaptações." Formação abrangente e experiência relevante com adolescentes e adultos com TCE são essenciais.

O nome, título e credenciais profissionais do avaliador, incluindo informações sobre licença ou certificação (por exemplo, psicólogo licenciado), bem como a área de especialização, emprego e estado em que o indivíduo exerce, devem estar claramente indicados na documentação. Os seguintes profissionais seriam geralmente considerados qualificados para realizar avaliações, desde que tenham formação e experiência adicionais na avaliação de adolescentes e adultos com lesão cerebral traumática: psicólogos clínicos; neuropsicólogos; neurologistas; terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala e da linguagem e médicos com formação e experiência comprovadas na avaliação de lesões cerebrais traumáticas em adolescentes e adultos. Não é apropriado que os profissionais avaliem membros das suas próprias famílias, amigos próximos ou membros da família de um amigo próximo. Todos os relatórios devem estar em papel timbrado, digitados em inglês, datados, assinados e de outra forma legíveis.

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II. Documentação necessária para apoiar o diagnóstico e as adaptações

A documentação para apoiar o diagnóstico de um TCE provém frequentemente de vários profissionais qualificados que examinaram, testaram ou trabalharam diretamente em várias capacidades diferentes com o indivíduo que sofreu um TCE. Assim, o ETS reconhece que a documentação desta condição complexa pode ser orientada a nível médico, psicológico, académico e/ou vocacional. Os resultados de todos os testes utilizados para avaliar o indivíduo com TCE devem ser incluídos, se relevante. Normalmente, a documentação do TCE baseia-se num protocolo diagnóstico abrangente que inclui dados objetivos e subjetivos e cumpre as orientações descritas neste documento. O relatório de diagnóstico deve incluir os seguintes cinco componentes:

1. Diagnóstico específico ou diagnósticos de acordo com as versões mais recentes do DSM ou CID
2. Descrição dos sintomas atuais e residuais, incluindo a sua frequência, intensidade e duração no ambiente de testagem, bem como noutros contextos (por exemplo, ensino secundário, universidade, emprego, atividades do dia a dia)
3. Informação médica detalhada em forma narrativa relacionada com as necessidades atuais do indivíduo, incluindo os efeitos dos medicamentos ou abordagens de tratamento atuais
4. Uma discussão narrativa de toda a informação relevante, incluindo os resultados das medidas de avaliação padronizadas, se aplicável
5. Informações relevantes sobre o uso prescrito de medicamentos que podem ser tomados no dia do teste

Na maioria dos casos, uma avaliação neuropsicológica ou psicoeducacional será útil para clarificar o impacto funcional da deficiência diagnosticada e para apoiar a justificação subjacente para as adaptações num teste de alto risco. Por favor, consulte o Apêndice B, "Ferramentas de Avaliação para a Síndrome Pós-Concussiva." Se a lesão cerebral afeta principalmente o funcionamento sensorial e/ou motor, pode não ser necessária uma avaliação neuropsicológica ou psicoeducativa. Nestes casos, a documentação de um profissional, como neurologista, optometrista ou terapeuta ocupacional, pode ser suficiente. A secção seguinte fornece informações mais detalhadas sobre dados históricos e diagnósticos que podem ser úteis para os avaliadores.

A. Informação Histórica, Entrevista Diagnosticada e Avaliação Psicológica

As observações comportamentais, combinadas com o julgamento profissional e a experiência do clínico, são frequentemente cruciais para ajudar a formular uma impressão diagnóstica. O avaliador deve indicar especificamente comportamentos que possam impactar o desempenho do examinado num teste de alto risco. Esta secção do relatório diagnóstico deve incluir o seguinte:

• Histórico de sintomas apresentados, incluindo data e causa da lesão e data de alta da hospitalização/re, se aplicável
• Gravidade dos sintomas e evidências de incapacidade atual
• Histórico médico e medicamentoso relevante, incluindo o regime e adesão atual do indivíduo, efeitos secundários (se relevante) e respostas positivas e negativas à medicação conforme reportado pelo candidato
• Condições coexistentes, se existirem
• Resultados da avaliação neuropsicológica ou psicoeducacional, quando aplicável

B. A documentação deve normalmente abranger os seguintes domínios:

• Memória — a capacidade de armazenar informação para recordação, bem como armazenamento e recuperação a longo prazo de conhecimento previamente adquirido
• Atenção — a capacidade de focar e manter a concentração em informação relevante e de se deslocar adequadamente em apoio a outras operações cognitivas "superiores"
• Velocidade de pensamento/processamento — quanto tempo o indivíduo demora a processar informação em comparação com os pares
• Comunicação/linguagem — capacidades de escrita, leitura, fala e/ou escuta, bem como quaisquer problemas pragmáticos de comunicação, como interromper os outros, falar fora de hora, dominar discussões ou falar demasiado alto ou de forma considerada rude
• Raciocínio espacial — capacidade de reconhecer formas de objetos, julgar distâncias com precisão, ler um mapa, visualizar imagens ou compreender relações mecânicas
• Conceptualização — capacidade de categorizar, sequenciar, classificar ou generalizar informação de forma abstrata
• Funcionamento executivo — capacidade de se envolver na definição de objetivos, planear, trabalhar de forma flexível para alcançar um resultado desejado e monitorizar o próprio desempenho
• Comportamentos psicossociais — embora geralmente não estejam diretamente relacionados com a realização de exames, pode ser útil avaliar quaisquer questões como depressão, abstinência, inflexibilidade cognitiva, negação, irritabilidade, menor tolerância à frustração, inquietação, ansiedade, má julgamento social, apatia, fadiga ou diminuição da consciência da higiene pessoal
• Capacidades motoras, sensoriais ou físicas — incluem défices sensoriais e perceptivos e limitações na coordenação e mobilidade    

Adaptado de: Centro para Estudantes com Deficiência, Universidade de Connecticut, Storrs, CT, (2014). http://csd.uconn.edu/

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III. Os Requisitos de Moeda para a Documentação

A recuperação da LCT é um processo dinâmico e em evolução, com grande variabilidade no seu momento e na sua completude entre indivíduos. Se uma lesão estiver na faixa ligeira, um desfecho estável é normalmente alcançado em aproximadamente três meses. Em TCE moderadas a graves, o processo de recuperação pode prolongar-se durante muitos meses ou anos. Também é possível que complicações secundárias, como convulsões ou disfunção do humor, surjam muito depois do evento inicial. Além disso, eventos intermédios ou tratamentos posteriores para a LCT (por exemplo, medicamentos) podem levar a problemas adicionais.

É fundamental que algum aspeto da informação clínica submetida à ETS para revisão reflita com precisão o estado funcional atual do candidato. Como pode ocorrer uma recuperação adicional, as necessidades de acomodação do requerente não estão necessariamente fixas na data da avaliação. O perfil funcional submetido deve refletir as capacidades do candidato ao exame num prazo relevante para a administração padronizada prevista do teste. A idade absoluta da documentação é outro fator que a ETS terá em consideração. Mesmo após uma recuperação estável, a passagem do tempo pode alterar o perfil funcional de um indivíduo com TCE. Se a lesão na cabeça ou trauma ocorreu no último ano, a ETS necessita de documentação atualizada. Para os indivíduos com data de lesão superior a um ano, a documentação pode estar nos últimos três anos.

A documentação atualizada pode consistir numa descrição clínica detalhada do estado funcional atual do candidato e das necessidades de acomodação, fornecidas por um profissional devidamente credenciado/licenciado. Tal atualização não precisa de incluir uma bateria extensa de testes psicológicos ou neurológicos. Como em todos os pedidos de acomodação, a decisão da ETS terá em consideração toda a documentação submetida para revisão e as decisões serão tomadas caso a caso.

IV. Medicamentos Psicotrópicos e Requisitos de Documentação

Todos os candidatos que solicitem adaptações para uma lesão cerebral traumática (LCT) e que estejam a ser tratados com medicamentos psicotrópicos devem fornecer as seguintes informações básicas como parte da documentação submetida: (1) o nome (genérico ou comercial) de cada agente específico; (2) o regime de dosagem; e (3) quaisquer efeitos secundários experienciados. Os médicos ou outros prescritores que forneçam documentação devem verificar os parâmetros básicos do tratamento medicamentoso: justificação, agente(s) utilizado(s) e regimes de dosagem, duração do tratamento, aderência, benefício terapêutico e efeitos secundários adversos, se existirem.

Por favor, consulte o Apêndice C, "Um Guia sobre Medicamentos Psicotrópicos e Adaptações para Testes para Candidatos a Lesões Cerebrais Traumáticas", para mais detalhes.

Alguns candidatos podem sentir-se tentados a deixar os seus medicamentos habituais antes de submeterem-se a uma avaliação diagnóstica, de modo a demonstrar mais claramente a existência de uma condição incapacitante. Isto é frequentemente errado, pois efeitos abruptos de retirada e rebote podem distorcer o desempenho dos testes e complicar a interpretação dos resultados. Se for realizada uma avaliação psicológica formal para ajudar a documentar a presença de limitações funcionais contínuas, normalmente faz sentido realizar esses testes enquanto se toma o seu regime habitual de medicamentos. De acordo com a ADAAA, a resposta terapêutica à medicação pode não ser usada para negar a presença de uma condição incapacitante. No entanto, considerar tanto os efeitos benéficos como negativos de um regime de tratamento é relevante para a concessão de acomodações adequadas a esta população.

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V. Deve ser incluída uma justificação para cada adaptação

1. Deve ser estabelecida uma ligação entre cada adaptação solicitada e as limitações funcionais atuais do indivíduo no que diz respeito à situação dos testes. Os clínicos e profissionais qualificados devem ser altamente específicos quanto à justificação baseada na deficiência para o(s) adaptamento(s) solicitado(s).
2. Um diagnóstico por si só não justifica automaticamente a aprovação das adaptações solicitadas. Associar o diagnóstico a limitações funcionais é essencial.
3. No caso de manifestações de LCT que possam causar sintomas periódicos ou irregulares (como epilepsia, enxaqueca, depressão ou ataques de pânico), os clínicos devem explicar como a frequência e gravidade desses problemas associados justificam a necessidade das acomodações recomendadas. Embora uma concussão previamente suportada possa causar dores de cabeça ocasionais, o simples potencial de dor de cabeça durante testes padronizados pode, por si só, não justificar a prestação de adaptações.
4. As adaptações só serão fornecidas quando for fornecida uma justificação forte. Dada a natureza de certos diagnósticos de TCE, profissionais qualificados podem recomendar pausas adicionais para descanso nas rotinas médicas (por exemplo, tomar medicação, técnicas de relaxamento) como adaptação. Além disso, pausas de descanso adicionais ou prolongadas podem acomodar melhor algumas deficiências do que o tempo adicional de teste.
5. Um histórico prévio de acomodações deve ter considerável peso, mas por si só não justifica a prestação de acomodações sem a demonstração da necessidade atual. Além disso, se não houver histórico prévio de acomodações, o avaliador e/ou o candidato ao exame devem incluir uma explicação detalhada de porque é que as adaptações não foram necessárias no passado e porque estão agora a ser solicitadas.

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VI. Múltiplos Diagnósticos

Diagnósticos múltiplos podem exigir uma variedade de adaptações para além das normalmente associadas ao impacto de um único diagnóstico. Por exemplo, quando as adaptações são solicitadas com base em múltiplos diagnósticos (por exemplo, uma deficiência psicológica com uma dificuldade de aprendizagem associada), a documentação deve cumprir as declarações da política da ETS relativas à documentação de cada deficiência específica relevante. Nesses casos, o avaliador deve consultar as políticas e diretrizes da ETS para documentação. As diretrizes da ETS para documentação de deficiências psiquiátricas, bem como declarações de políticas relativas a LD e TDAH, podem ser encontradas na http://www.ets.org/disabilities/documentation. Se as adaptações solicitadas não puderem ser apoiadas pela avaliação atual e forem suspeitas de múltiplos diagnósticos, o avaliador deve recomendar/encaminhar a pessoa para outro profissional qualificado para testes adicionais

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VII. Fontes Adicionais de Informação

Outras fontes de documentação podem ser usadas para corroborar os sintomas da perturbação e apoiar a necessidade do(s) adaptamento(s) solicitado(s). A informação relevante destas fontes deve ser resumida pelo avaliador na documentação de incapacidade atual e/ou incluída como anexo pelo candidato.

Dependendo do grau e âmbito da informação que contém, um documento baseado na escola, como um Programa de Educação Individualizado (IEP), um Plano da Secção 504, um Resumo do Desempenho (SOP) ou documentação de transição pode ser incluído como parte de um pacote de documentação mais abrangente. Relatórios de avaliação prévia devem ser revistos pelo avaliador e resumidos na secção de história ou anexados ao pacote de documentação. Tais documentos podem fornecer informações suplementares úteis sobre o historial educacional do candidato, histórico de elegibilidade para serviços, histórico de limitações ao desempenho académico e histórico de utilização de acomodações.

Outras formas suplementares de documentação podem incluir evidência de uma carga de cursos reduzida ou do número de disciplinas incompletas ou desistidas, uma cópia de uma carta de acomodação ao corpo docente, uma carta de um professor da área de conteúdo e/ou resultados oficiais com ou sem adaptações de testes padronizados nacionais (por exemplo, SAT, ACT). Uma carta detalhada de um prestador de serviços para pessoas com deficiência do colégio, de um conselheiro de reabilitação profissional ou de um profissional de recursos humanos a descrever as limitações atuais e o uso das adaptações também pode ser útil para complementar a documentação abrangente.

Além disso, uma breve carta pessoal do candidato, com as suas próprias palavras, explicando as dificuldades académicas e as estratégias de coping utilizadas para as ultrapassar, pode ser útil. A carta pessoal do avaliador e/ou do candidato deve destacar as informações relevantes destas outras formas de documentação que acrescentem apoio à necessidade atual de adaptações. A carta pessoal não precisa de exceder uma página e pode incluir informações relativas à data do diagnóstico inicial, histórico de adaptações em vários contextos, uma declaração a explicar a necessidade de adaptações atualmente solicitadas e qualquer informação adicional de apoio para as adaptações solicitadas. Uma declaração pessoal na ausência de documentação de um profissional não é suficiente.

Para informações adicionais, contacte:

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Classificações de Gravidade do TCE Baseadas em Sinais Clínicos

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Apêndice B: Ferramentas de Avaliação para a Síndrome Pós-Concussiva

• Teste de Avaliação de Concussão Aguda
• Métricas Automatizadas de Avaliação Neuropsicológica (ANAM)
• Sistema de Pontuação de Erros de Equilíbrio (BESS)
• Inventário de Sintomas Pós-Concussão da Colúmbia Britânica (BC-PSI)
• Índice de Resolução de Concussão
• Inventário de Sintomas de Concussão
• Lista de Verificação Graduada de Sintomas (GSC)
• ImPACT (Avaliação Imediata Pós-Conmoção e Testes Cognitivos)
• Avaliação de Concussão Aguda Militar (MACE)
• Escala de Sintomas Pós-Concussão (PCSS)
• Questionário de Sintomas Pós-Conmoção em Rivermead (RPQ)
• SCAT-3 (Ferramenta de Avaliação de Concussão Desportiva-3)
• Questionário Sueco sobre Sintomas Pós-Concussão
• Ferramenta de Rastreio de Lesão Cerebral Traumática do VA

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Apêndice C: Introdução a Medicamentos e Adaptações para Testes para Candidatos a Lesões Cerebrais Traumáticas

Vários tipos de medicamentos podem ser prescritos a indivíduos que sofreram uma lesão cerebral traumática. Como as lesões variam amplamente em carácter e gravidade, o uso dos medicamentos é muito específico para cada circunstância. Os medicamentos podem tratar sintomas físicos e/ou problemas cognitivos. Esses agentes incluem:

• analgésicos para alívio da dor e gestão da dor
• Anticonvulsivantes para prevenir convulsões
• Relaxantes musculares para reduzir espasmos ou espasticidade muscular
• agentes sedativo-hipnóticos para induzir o sono ou reduzir a ativação do sistema nervoso central
• Medicamentos psicotrópicos como: ansiolíticos (ou seja, agentes ansiolíticos, para tratar sentimentos de
• nervosismo ou medo), antidepressivos (para tratar sintomas de depressão), antipsicóticos (para tratar sintomas psicóticos como agitação, combatividade, hostilidade, alucinações e distúrbios do sono), estabilizadores de humor (que abordam mudanças intensas de humor que interferem no funcionamento diário) e estimulantes (para aumentar os níveis de resistência mental, alerta e atenção)

A maioria dos medicamentos tem um nome genérico (ou seja, químico), bem como um nome comercial (ou seja, marca ou comercial). Por exemplo, um medicamento genérico como o Zolpidem também é comercializado sob a marca Ambien. Isto não significa que todos esses agentes sejam equivalentes, pois podem existir diferenças na forma como são formulados. Além disso, alguns medicamentos podem ser usados para tratar mais do que uma condição. A ciclobenzaprina, o nome genérico do Flexeril, pode ser prescrita como relaxante muscular ou para tratar a insónia.

A ação terapêutica pretendida de alguns medicamentos pode melhorar o funcionamento cognitivo no dia a dia, bem como o desempenho em exames escolares, avaliações clínicas e testes padronizados de alto risco. No entanto, alterações positivas na fisiologia cerebral podem também resultar em efeitos secundários indesejados, conhecidos como eventos adversos. Alguns efeitos secundários também podem ser benéficos — por exemplo, um antidepressivo que causa sedação pode, na verdade, ajudar alguém a dormir melhor à noite, além de melhorar o seu estado de humor. Os efeitos secundários podem ocorrer a qualquer momento do tratamento: no início de um novo medicamento, quando um regime de dosagem é alterado, durante a manutenção numa dose estável quando a saúde pessoal ou circunstâncias mudam, ou após a interrupção. Quando ocorrem efeitos secundários, o profissional que o prescreve deve trabalhar com o indivíduo para analisar os custos e benefícios de continuar a tomar o medicamento, interrompê-lo ou experimentar outro agente. Outras opções incluem uma alteração no regime de dosagem (por exemplo, quantidade, momento) ou na forma do agente (por exemplo, de ação curta, libertação prolongada) que possa minimizar o efeito secundário ou permitir que o paciente o tolere melhor.

Alguns efeitos secundários podem afetar negativamente o funcionamento cognitivo de formas que impactam diretamente o desempenho nos exames. Exemplos incluem sedação, desaceleração mental e física, diminuição da concentração e inquietação. Outros efeitos secundários podem dificultar o desempenho nos testes de forma indireta, através de desconfortos distrativos ou incapacitantes, como sede, boca seca, náuseas, urinar frequentemente, tonturas, tonturas ou dores de cabeça.

As reações individuais aos medicamentos são altamente variáveis. Não é possível prever o seu impacto terapêutico ou os seus efeitos secundários com um grau aceitável de confiança. Portanto, não se pode assumir que benefício(s) particular(es) ou efeito(s) secundário(s) um determinado medicamento irá produzir numa pessoa em particular. Um ensaio de um medicamento é frequentemente chamado de "empírico" porque o seu impacto só se torna conhecido à medida que a experiência do utilizador com o medicamento se desenrola. É importante esperar que cada indivíduo experiencie um medicamento de forma única em termos dos seus efeitos positivos e negativos.

Como diferentes indivíduos podem experienciar o mesmo medicamento de forma diferente, e como tanto os efeitos positivos como os negativos destes medicamentos podem afetar o desempenho nos testes, é importante considerar algumas das variáveis que determinam como estes efeitos são experienciados. O tempo que um ingrediente ativo de um medicamento permanece no corpo depende das partes do corpo que o absorvem, da sua ligação a outras substâncias corporais (por exemplo, proteínas) e da eficácia com que enzimas o decompõem. Por vezes, um medicamento é concebido para ser libertado lentamente, permitindo que o(s) ingrediente(s) ativo(s) permaneçam no organismo. O tempo que um medicamento permanece no organismo depende de como ele entra, permanece e é removido do organismo. De pessoa para pessoa, esta duração de ação varia muito para alguns medicamentos. Quando e quanto medicamento é tomado, e quanto tempo duram os seus efeitos, determinará que nível do medicamento está presente no organismo de uma pessoa num dado momento. O tempo necessário para a medicação fazer efeito e para que os efeitos desapareçam também varia, pois os efeitos biológicos diferem entre indivíduos. A interrupção de um medicamento pode resultar em sintomas de abstinência em alguns casos. Os medicamentos podem também provocar alterações a longo prazo nas funções cerebrais que persistem depois de o próprio medicamento ser eliminado do organismo. Com o conhecimento das propriedades específicas do(s) medicamento(s) envolvido(s), é frequentemente possível elaborar uma estratégia para reduzir as dosagens, juntamente com um "Plano B" caso se alguém tenha dificuldade em tolerar deixar o medicamento em questão. Qualquer alteração prevista no uso da medicação deve ser discutida e aprovada por um profissional médico especialista apropriado.

Em alguns casos, um medicamento terá efeitos diferentes ao longo do dia. Por exemplo, alguns medicamentos podem provocar desconfortos como náuseas, dores de cabeça, desconforto do humor ou sedação, seja ao atingir o pico no organismo ou à medida que o efeito desaparece. Pode ser necessário acompanhar cuidadosamente os sintomas para alguém medicado perceber esses padrões.

Polifarmácia é o termo utilizado quando uma pessoa toma múltiplos medicamentos para um ou mais problemas médicos. Esta situação comum complica ainda mais o estabelecimento dos efeitos positivos e negativos de medicamentos individuais. A presença de outras condições médicas que afetam a forma como o corpo absorve e excreta um medicamento é mais um fator a considerar na avaliação dos efeitos do medicamento e na tomada de decisões sobre o tratamento.

A lista de medicamentos disponíveis é extensa e em constante mudança. Informações sobre a duração dos efeitos dos medicamentos, efeitos secundários e efeitos de descontinuação estão disponíveis em fontes especializadas. A ETS recomenda consultar uma variedade de fontes de confiança, tais como:

• https://www.biausa.org
• http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm
• http://www.webmd.com/drugs/
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html
• www.pdrhealth.com
• http://www.drugs.com

Aviso legal

A informação acima é fornecida especificamente para orientar os consumidores de ETS com lesões cerebrais traumáticas na tomada de decisões informadas relativamente aos seus pedidos de adaptações. Esta informação não deve ser interpretada como uma tentativa de oferecer aconselhamento profissional ou aconselhamento médico, nem como substituto desse aconselhamento ou aconselhamento.

(M. Greenberg, L. Muskat, 2014)

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Apêndice D: Recursos Recomendados para Consumidores

1. Se atualmente não estiver sob os cuidados de um profissional qualificado e precisar de ajuda para identificar um, contacte qualquer uma das seguintes entidades:
   1. O seu médico de família para discutir a obtenção de um encaminhamento
   2. o coordenador de serviços para pessoas com deficiência, o conselheiro universitário e/ou o prestador de serviços de saúde mental numa faculdade ou universidade, ou o conselheiro de Assuntos dos Veteranos, para possíveis fontes de encaminhamento
   3. um enfermeiro do ensino secundário, enfermeiro especialista, gabinete de orientação e/ou conselheiro
   4. um médico que possa encaminhá-lo para um profissional qualificado com experiência comprovada em doenças de LCT
2. Ao selecionar um profissional qualificado, pergunte:
   1. que experiência e formação teve ao diagnosticar adolescentes e adultos com LCT.
   2. quer tenha formação em diagnóstico diferencial e em toda a gama de perturbações psicológicas. Os clínicos normalmente qualificados para diagnosticar TCE incluem psicólogos clínicos, neuropsicólogos, neurologistas e outros médicos com formação relevante e experiência na avaliação de TCE em adolescentes e adultos.
   3. Quer alguma vez tenha trabalhado com um prestador de serviços para pessoas com deficiência pós-secundária, um orientador escolar ou a agência à qual está a fornecer documentação.
   4. Se receberá um relatório escrito abrangente.
3. Ao trabalhar com o profissional:
   1. Leve uma cópia destas orientações ao profissional.
   2. Esteja preparado para ser franco e minucioso ao fornecer as informações solicitadas.
4. Como seguimento da avaliação feita pelo profissional:
   1. Agende uma reunião para discutir os resultados, recomendações e possível tratamento.
   2. Peça recursos adicionais, informações sobre grupos de apoio e publicações, se precisares.
   3. Mantenha um ficheiro pessoal dos seus registos e relatórios, e guarde uma cópia de quaisquer relatórios ou documentação que submeter a uma agência de testes.
   4. Certifique-se de discutir as questões de confidencialidade com o profissional no início da avaliação, bem como durante a reunião de seguimento.

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Apêndice E: Recursos e Organizações

Associação para o Ensino Superior e Deficiência (AHEAD)

A AHEAD é uma organização profissional de membros para indivíduos envolvidos no desenvolvimento de políticas e na prestação de serviços de qualidade para responder às necessidades das pessoas com deficiência envolvidas em todas as áreas do ensino superior.

BrainLine.org

O BrainLine é um projeto multimédia nacional que oferece informações e recursos sobre prevenção, tratamento e convivência com TCE. O BrainLine inclui uma série de webcasts, um boletim eletrónico e uma extensa campanha de divulgação em parceria com organizações nacionais preocupadas com lesões cerebrais traumáticas.

Associação Americana de Lesões Cerebrais

A missão da Brain Injury Association of America (BIAA) é promover a prevenção, investigação, tratamento e educação das lesões cerebrais, e melhorar a qualidade de vida de todas as pessoas afetadas por lesões cerebrais. Estamos dedicados a aumentar o acesso a cuidados de saúde de qualidade e a sensibilizar e compreender as lesões cerebrais. Com uma rede de afiliados estaduais, capítulos locais e grupos de apoio, somos a voz da lesão cerebral.

Rede de Lesões Cerebrais

O objetivo do BIN é envolver-se em atividades que promovam os melhores interesses das pessoas com lesões cerebrais adquiridas e das suas famílias e prestadores de serviços. As atividades incluem, mas não se limitam a, educação, apoio emocional e recreação para pessoas com lesões cerebrais adquiridas; defesa de pessoas com lesões cerebrais adquiridas; e educação do público para promover a consciencialização sobre lesões cerebrais adquiridas e prevenir lesões cerebrais adquiridas.

Fundação para o Trauma Cerebral

Uma organização nacional dedicada a melhorar o desfecho dos pacientes com lesões cerebrais traumáticas, a Fundação de Trauma Cerebral foca-se na fase aguda da lesão cerebral traumática (LCT) e nos métodos para aumentar as hipóteses de uma recuperação significativa. A Fundação trabalha para melhorar os cuidados aos doentes com TCE desde o local da lesão até às urgências e UCI, através do desenvolvimento de diretrizes, educação profissional, melhoria da qualidade e investigação clínica.

Centro Nacional de Controlo e Prevenção de Doenças (NCIPC)

A investigação e os programas do CDC trabalham para prevenir TCE e ajudar as pessoas a reconhecer, responder e recuperar melhor caso ocorra uma LCT.

Instituto Nacional de Perturbações Neurológicas e AVC (NINDS)

A missão do NINDS é procurar conhecimento fundamental sobre o cérebro e o sistema nervoso e usar esse conhecimento para reduzir o peso das doenças neurológicas.

Departamento de Assuntos dos Veteranos dos EUA

A Administração de Saúde dos Veteranos alberga o maior sistema integrado de cuidados de saúde dos Estados Unidos, composto por 150 centros médicos, quase 1.400 clínicas comunitárias de ambulatório, centros comunitários e Centros Veterinários. Os profissionais de saúde prestam cuidados abrangentes a milhões de veteranos todos os anos.

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Agradecimentos

Agradecimento a Mark Greenberg, Lori Muskat, Christine O'Dell, Nancy Pompian, Phyllis Brown-Richardson, Louise Russell e Stuart Segal pelas suas contribuições para este documento.

Contacte os Serviços de Deficiência do ETS

Se tiver dúvidas ou precisar de informações adicionais, contacte os Serviços para Pessoas com Deficiência.